国泰君安：医保改革腾笼换鸟 创新药械空间广阔

智通财经APP获悉，国泰君安发布研究报告称，7月23日，国家医保局印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，在2019年DRG1.0版和2021年发布的1.1版的基础上，制定2.0版分组，并要求已经开展付费的统筹地区在2024年底前完成切换工作。该行表示DRG支付改革旨在优化诊疗路径、提高医保基金使用效率，利好具备真创新的药械产品和具高性价比的强刚需品类。创新和国产替代两条产业升级主线预计将继续受益于未来医保支付的结构变革。

国泰君安观点如下：

国家医保局印发DRG2.0版方案。

7月23日，国家医保局印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，在2019年DRG1.0版和2021年发布的1.1版的基础上，制定2.0版分组，并要求已经开展付费的统筹地区在2024年底前完成切换工作。

升级分组方案为常规更新，不改DRG既定实施进度，新方案更贴近临床实际。

2022年国家医保局启动支付方式改革三年行动方案，此次DRG2.0版本并不影响DRG政策既定实施进度。新版分组方案重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术进行优化，更加契合临床实际。如，升级后的DRG分组方案，代表分组效能的组间差异(RIV)为71%，较上版提高了3pp，入组率为92.8%，较上版提高了1pp，分组方案更加科学合理;DIP则针对临床反映的1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版增补了对应病种，覆盖更加全面。在其他实施DRG的国家和地区，也普遍根据临床实践有分组的常规更新。

政策持续支持特例单议，鼓励探索除外机制，创新支持力度不减。

特例单议是在标准化的DRG分组中，为应对复杂危重病例、新药耗新技术等的配套措施，在全世界几乎所有使用DRG分组的国家广泛应用，国家医保局进行支付方式改革之初即提出相关机制，各地亦进行了探索和实践，如云南提出医院超出付费标准的病例取前5%按项目付费;浙江将达芬奇手术、Tavi、Tomo和飞秒激光纳入除外支付;北京则在2022年7月进一步明确和细化了新药新技术除外支付的规则。此前，各地特例单议的申请条件、规则、数量比例等有所不同，本次方案提出原则上特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰;并探索除外机制，在新药耗新技术使用初期进行按项目付费或点数加成，后期积累数据后纳入DRG/DIP付费。该行认为(1)预计可以满足临床实际需求;(2)后续通过常态化专家评议及各地每半年公告一次申请和审核数量，特例单议机制有望更为公开透明、更规范、更具可操作性，创新药械企业将有章可循;(3)此前部分医疗机构和医务人员对该机制并不了解，本次《通知》重点提及特例单议及除外机制，亦起到宣传作用，增进该机制的使用。

医保改革腾笼换鸟，创新药械空间广阔。

DRG支付改革旨在优化诊疗路径、提高医保基金使用效率，利好具备真创新的药械产品和具高性价比的强刚需品类。创新和国产替代两条产业升级主线预计将继续受益于未来医保支付的结构变革。

风险提示：特例单议及除外支付力度不及预期。